붙임 5		정보 수집⋅이용 동의 및 사업 참여 확약서

신청기업	기 업 명			사업자등록번호
대표자 (총괄책임자)	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
실무책임자	성 명			전화번호
	이 메 일			휴 대 폰
※ 동의ㆍ확인ㆍ확약 사항에 대해서는 ‘■’ 또는 ‘□’ 처리 □ 기업 및 개인 정보 수집ㆍ이용 동의 □ 동의함 □ 동의하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)은 「경기도 이주노동자 행복일터 선정 사업」에 개인 및 기업 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니다. ▪ 수집･이용목적 : 사업 대상자 선정 및 지원, 기업 및 개인의 적법･적정성 평가를 위한 관리 ▪ 수집 개인정보의 항목 : 성명, 기업명, 연락처, 전화번호, 이메일, 주소, 사업자등록번호, 근로자 현황, 위험성평가 정보 등 ▪ 이용범위 : 행정목적 달성 및 사업 진행을 위한 정보 제공, 일자리 관련 사업·정책정보 제공 ※ 개인정보 수집동의를 거부하실 수 있으며 다만, 이 경우 지원사업 신청이 제한됩니다. □ 사업 참여의사 확인 □ 확인함 □ 확인하지 않음 ▪ 상기 기업 및 개인(대표자, 총괄책임자)는 「경기도 이주노동자 행복일터 선정 사업」참여를 위해 제출한 신청서 내용을 확인하고, 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령 및 규정, 시행 지침 등을 준수하면서 본 사업에 적극 참여할 것을 확인합니다. ▪ 선정 후 문제 발생 시 인증이 즉시 취소될 수 있으며 모든 책임은 상기 기업 및 개인이 책임지는 것을 확인합니다.
2025년 월 일
기 업 명 :
대 표 자 :			(서명 또는 인)
실무책임자 :			(서명 또는 인)
경기도일자리재단 대표 귀하

붙임 6		사업 신청(선정) 제외 대상 비해당 확인 서약서

신청인(이하 “당사”)은 2025년 「경기도 이주노동자 행복일터 선정 사업」에 참여함에 있어 다음 사항이 사실과 같음을 확인합니다.

① 당사는 공고일 기준으로 국세 및 지방세 체납을 한 사실이 없음을 확인합니다.

② 당사는 공고일 기준으로 금융기관과 정상적인 거래가 가능한 상황임을 확인합니다.

③ 당사는 중대재해 발생 사실이 없음을 확인합니다.

④ 당사는 최근 2년 간 민원야기, 임금체불, 환경오염, 불법공장 등 사회적 물의를

빚은 사실이 없음을 확인합니다.

⑤ 당사는 게임, 도박, 유흥 등 사행성 불건전 소비 업종을 영위하고 있지 않음을

확인합니다.

⑥ 당사는 환경개선계획 기재 사항과 관련하여 정부 및 타 기관의 지원을 받지 않았음을 확인합니다.

위 사항이 사실과 다를 시 향후 경기도 이주노동자 행복일터 선정 사업의 참여 제한, 사업선정 취소, 각종 지원혜택 환수 등 어떠한 불이익 처분이 있더라도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2025년     월     일

위 신청인    기업명 :

대표자 :               (인)

경기도일자리재단 대표 귀하

붙임 7		기업의 법위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집⋅이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도, 경기도일자리재단

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자 성명, 대표자 주민등록번호, 법위반사실확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용기간은 당해연도 사업종료시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법위반사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2025년     월     일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도일자리재단 대표 귀하

붙임 8		기업의 법위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법위반 사실 확인 및 유의사항

법위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경 보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법위반사실 확인) 법위반기업 지원제한 기준 고시 관련 법률 위반사실이 없음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법위반사실이 없으며 사업자 선정 후 법위반사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법위반사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지 받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련 내용을 확인 하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위 기재, 증빙불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련 법령에 따라 처벌받을 수 있으며, 향후 경기도 지원사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2025년     월     일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

경기도일자리재단 대표 귀하

붙임 9		중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서(표준서식)

□ 목적

◦ 중소기업 시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석

□ 수집‧조회 및 활용 정보

◦ 중소기업기본법 제20조의2제2항에 따른 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 근로소득 간이세액 인원

□ 수집‧조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후   5년간 수집

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2025년    월    일

기업명

대표자           (인)

※ 본인은 위 각 정보의 수집･조회･활용에 관한 자세한 설명을 듣고, 본 동의서 내용을 충분히 이해하고 동의하였습니다.